记者刁明杰通讯员谢小真
“不是我们不想出院，只是老伴现在偏瘫，没法自己吃饭，回家后我们康复就要自费，女儿天天上班，照顾得肯定不如你们专业啊。”在医生给73岁的神经内科住院患者王大爷（化名）开具出院医嘱后，患者老伴对着医生和护士泪眼婆娑道。对于常年卧床的失能老人及其家庭而言，三甲综合性医院确实能够提供优质、科学的照护，但病情稳定后的长期压床也无疑是对于医疗资源的浪费。
为确保患者出院后能够得到持续和完整的医疗照护服务，青岛市市立医院以患者需求为导向，积极探索并逐步形成“医疗机构-接续医疗机构-居家照护”三位一体的全链条服务模式，把服务从入院、在院延伸至出院后，为患者提供涵盖评估、照护计划设计与实施、转介以及出院后延续照护等全流程服务。
为出院病人制定专属照护计划
2021年6月，医院率先在11个科室试点开展出院准备服务。各科室成立出院准备服务小组，由责任护士、主管医师、康复师、营养师、专科护士等多学科人员协同合作。
对于有照护需求的患者，邀请患者及其家属共同设定涵盖告知出院步骤、发放出院计划清单、安排随访预约等七个方面的通识性照护计划，同时结合患者目前健康状况、照护问题以及照护需求，拟定患者个性化照护计划。
为了让患者提早学习、准备，医院把出院健康宣教前移，借助移动宣教平台，让患者在住院期间通过扫码随时随地、反复观看相关视频、图文资料，提前掌握出院后涉及到的康复技巧。对于不理解或难点问题，可以随时随地向医务人员咨询，为确保宣教效果，护士每日采用回示法进行内容强化指导。
线上康复转介解除后顾之忧
对于有康复需求的患者，责任护士在患者出院前1-2天评估出院计划准备程度，了解患者转介需求。由主管医师提交转介申请，基层医疗管理科进行审批，并根据患者需求推介相应医联体单位或养老机构等供患者及家属选择，促进患者以更高效、经济和连续的方式由医院转出。医、护、患、转介机构四方确认后完成转介，下一级医疗机构可通过转介平台查阅患者住院期间检查、化验及出院记录，为患者出院后的康复提供了保障。
您的健康，我们负责到底
“叮咚！胡大爷，我是市立医院的护士，您预约的今天给阿姨更换尿管。”家住市南区的胡大爷（化名）听到敲门声，赶紧打开门迎进来。原来，胡大爷通过手机APP预约了给老伴更换尿管。大爷一边开门，一边感慨：“这下可真是方便了，手机上点点，护士就来了！”
除了为有居家护理技术实操等需求的患者提供“网约护士”服务，市立医院常态化开展多项患者出院后追踪服务，根据患者不同需求提供对应服务。
例如：对于有健康知识咨询需求的患者，提供“互联网+护理门诊”服务；对于病情变化或有康复需求的患者，协助进行网上预约专科复诊或康复介入，必要时联系急诊开通绿色通道紧急救治；对于医联体单位或养老院等转介机构需要护理会诊，通过“互联网+护理服务”平台进行远程会诊或线下会诊。
全流程促进护理服务全面提升
市立医院出院准备服务重视患者个体需求与多方的共同参与，帮助他们得到更完整、有效率的照护，顺利回归社区和家庭。
截至目前，出院准备服务共服务患者5202人次，提供转介服务37人次，非计划再入院24人次，“互联网+护理服务”开展524例，“网约护士”已为119名患者提供上门护理服务，切实推动了医疗服务品质的提升，增强了患者看病就医满意度和获得感，得到了患者及家属的一致好评。
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